Хируршки процедури
Хируршка процедура кај донорот:
- Операција запоцнува со епигастрична инвертирачка Т формирачка инцизија ( мерцедес ) простирајќи се до ксифоидниот процесус , со што се добива адекватна прегледност на хепаталните вени и супрахепатична инфериорна вена кава.
Фалциформниот лигамент се одвојува и интраоперативна ехотомографија се изведува пред се за визуелизација на медијалната хепатична вена. Левиот триангуларен лигамент се инцизира за да се дозволи лев пристап кон супрахепатичните и трансдијафрагмалната вена кава инфериор како и можноста за лигирање на левата инфериорна френична вена .
Гастрохепатичниот лигамент се отвара со посебно внимание поради можност за постоење на акцесорна лева артерија хепатика заради покасна реконструкција. Лигаментот дуктус веносус се отвара заради постоење на подобар пристап кон левата хепатична вена.
Рутинска холецитектомија се изведува и соодветен катетер се аплицира во цистичниот дуктус заради изведување на интраоперативна трансцистична холангиографија. Хиларната дисекција се лимитира кон левата страна овозможувајќи скелетонизација на левата хепатична артерија надоле до бифуркацијата на артерија хепатика проприја ,аплицирајќи папаверин за избегнување на артеријален спазам. Левата портална вена се идентификува, со лигирање на каудалните гранки.
Пaрeнхимната трансекција се започнува на 1 см. десно од фалциформниот лигамент во случаи на лева лобектомија (сегменти 2-3) и 1-2см. кон лево од медијалната хепатична вена ( локализирани со ехотомографско иследување интароперативно) во случаи на лева хепатектомија (сегменти 2-3-4) ( Слика 1.) .
Паренхимектомијата се изведува со улрасоничен нож, хемостазата и билиостазата се врши со монополарна дијатермија, биполарна дијатермија, аргон гас површен коагулатор и не ресорптивни лигатури (Пролен 4/0). По согледување на билијарната анатомија ,левиот дуктус оштро се засекува и слепо се затвара на донорската страна со ПДС 5/0 сутури. По завршување на паренхимската трансекција се администрира 1000 ИЕ Хепарин во порталната вена, катетеризирајќи ја заради “cooling” перфузија, а левата хепаталната артерија не се сутурира поради можна интимна повреда на садот.
Левата хепатална вена се клемува и веднаш се започнува ин-ситу тренспортална перфузија користејќи 200 мл Хартман солуција на 40 Ц. Кога левата лобектомија или хепатектомија е завршена и кога ex-sity перфузијата продолжува, графтот се префрла во друга просторија за понатамошна обработка со продолжена графт перфузија на 40Ц со University of Wisconsis (UW) презервациона солуција со минимален волумен од 3 мл/г од графтот, со надворешно ладење. Графтовата хепатална артерија не се катетеризира поради можна ендотелијална повреда, а билијарните патишта се промиваат со UW минимизирајќи ги штетните дејства на билијарните соли на интрахепатичниот билијарен епителиум за време на ладната презервација.
Во некои случаи кај донорот се зема и вена мезентерика инфериор или оваријалната вена за можна портална реконструкција кај реципиентот со портална хипоплазија и левата внатрешна југуларна вена за реконструкција на вена кава инфериор кај деца со хепатален малигнитет. На останатиот дел од хепарот кај донорот се прекрива со Tissucol биолошки лепак за билиостаза и лимфостаза и конвенционална дренажа на абдоменот.
Хируршка процедура кај реципиентот
Хируршката процедура започнува со билатерална субкостална инцизија со епигастрична инвертирачка Т формирачка инцизија ( мерцедес ) простирајќи се до ксифоидниот процесус во одредени случаи. Препарирањето започнува со обработката на хилумот на хепарот со ослободување на Roux-en Y при предходна направена Касаи операција.
Се врши дисекцијата на хепаталниот хилум со скелетонизација на гранките на артерија хепатика колку што е можно повисоко, за да се добие доволно должина за идната анастомоза.
Гастродуоденалната артерија се лигира и се врши препокривање на артерија хепатика со папаверин за избегнување на васкуларен спазам. Порталната вена се дисецира проксимално и дистално за да се добие суфициентност во должина во случај на портална хипоплазија. Некогаш дисекацијата се одвива до спленичната вена и вена месентерика супериор за можни прескокнувачки венозни графтови кои овозможуваат реваскуларизација на трансплантот. Ретрохепатичната вена кава инфериор најчесто се преставува од десната страна со лигирање на кратките хепатични вени овозможувајќи сепарацијата на хепарот од антериорната површина на вена кава инфериор. По спремањето на графтот од донорот се пристапува кон високо лигирање на порталната вена ,потоа се става Лепел клема на ретрохепатичниот дел на вена кава инфериор и Сатински клема на супрахепатичната вена кава инфериор. Со ова се врши комплетна хепатектомија
( Слика 2.) .
Вено-венозниот бајпас е неопходен единсвено кај малигни состојби каде мора да се изврши отстранување на ретрохепатична вена кава инфериор. Имплементацијата на графтот започнува со ортотопична позиција на абдоминалната шуплина и веднаш се започнува со промивање на вена порта со стабилна протеинска солуција. Венозниот “outflow“ прво се реконструира по препарирање на заедничкиот остиум на трите хепатални вени кај реципиентот во една голема и е припремена за триангулирачка пиггѕбацк анастомоза користејќи 4/0 ПДС континуиран шев (Слика 3).
Кај малигни состојби en-block ексцизија на ретрохепатичната вена кава инфериор се заменува со интерна вена југуларис земена од жив донор или презервирачка со UW- АБО-компатибилна кадаверична вена илиака графт од пост-мортем донор. Во случи без портална хипоплазија вена порта реконструкцијата се прави енд-то-енд анастомоза помеѓу графт левата портална вена и главното портално стебло кај реципиентот користејќи продолжен 6/0 или 7/0 ПДС шев( Слика 4).
Артериската анастомоза се изведува со единечни енд-то-енд анастомозни шевови помеѓу левата гранка на графтот и артерија хепатика од реципиентот, користејќи хируршки лупи ( x 5.5) со 8/0 Пролен.( Слика 5.) Во случаи ако графтот има две артерии ,големиот крвен сад се реконструира додека другиот се лигара при предходна проверка на протокот или можна е анастомоза оделна на двата крвни сада. По завршување на васкуларните анастомози , се проверува протокот и во артерискиот и во венскиот систем користејќи екстрахепатичен флоуметар и интраоперативен ехо доплер.
Билијарната дренажа се воспоставува меѓу билијарниот канал од графтот и јејунумот во форма Roux-en Y лооп во должина од 30-50см и енд-то сиде хепатико-јејуностомија со оделени 7/0 ПДС сутури. (Слика 6.)
По извршената хемостаза , фалциформниот лигамент од графтот се фиксира во средната линија на предниот абдоминален ѕид за да се избегне ротацијана графтот во десната супрафренична фоса со можна торзија на анастомозата на хепаталните вени.
По инсерцијата на два абдоминални дрена се пристапува кон затварање на абдоминалниот ѕид каде понекогаш во зависност на состојбата можно е користење и на протеза во ситуации на графт >4% од телесната тежина.
Пост-оперативен третман и профилакса:
Антибиотска профилакса:
- Инфекции секундарно предизвикани од асцитот
- Холангитис
а. прво ниво : Augmentin (орално)
б. второ ниво : Cefuroxime ( орално)
ц. трето ниво: Ciprofloxacine ( орално)
-Профилакса од Pneumocystic carinii
а. Bactrim/Eusoprim (детска суспензија) - три дена во неделата ( П-С-Н )
б. Pentacarinat (Trimetoprime) аеросол- еднаш неделно ( 4 недели ) потоа една месечно ( 1 година)
-Профилакса од herpes simplex и herpes zoster
а. Zovirax - дневно докрај на првата година
Медикаменти за артериска хипертeнзија:
а. Aprical ( орална солуција на Нифедипине )- 1-4 мг/кг/д
б. Dytenzide ( Chorothiazide+Aldactone ) - 1 mg/kg/d
Профилакса од васкуларна тромбоза:
а. Аспирин - 3 мг/кг/д
б. Персантин ( dypiridamolе) - 7 мг/кг/д - 3 месеци пост-трансплант
Имуносупресивна терапија:
а. Tacrolimus ( Програф )- калцинеурин инхибитор - 0.1 мг/кг - дозирањето е директно зависно од концетрацијата во крвта:
• 1 месец = 10-12 нг/мл
• 1 - 6 месец = 7-10 нг/мл
• 6 месеци до 1 год. = 5-7 нг/мл
• по 1 година = 3-5 нг/мл
б. Basiliximab ( Simulect ) - химерично моноклонално антитело- анти-рецептор ИЛ2
- Пациент < 35 кг.= 10 мг
- Пациент > 35 кг. = 20 мг
ц. Mycophenolate Mofetil ( Cellcept )
< 20 мг/кг/д - поделено во две дози -орално
д. Rapamycine ( Rapamune) - 1 mg/ m2/ d- една доза во 12 х
е. Стероиди ( Солумедрол ) - по строго одредена шема
Заклучок:
Трансплантацијата на црн дроб кај деца побарува посебна хируршка експертиза. Прифаќањето на трансплантацијата како терапеутска метода овозможи третман на децата во фаза кога заболувањето сеуште не предизвикало крајно тешки последици кај детето. Можните пост-оперативни компликации ( тромбоза на артерија хепатика и можни билијарни стенози ) брзо се дијагностицираат и нови оперативни техники се применуваат .
Прогресот на црнодробната трансплантација се забележува преку зголеменото преживување на пациентите во последните неколку години. Црнодробната трансплантација напредуваше до форма на третман, но многу напори мултицентрични и мултидисциплинарни мора да бидат направени пред истата да се процени како процедура со умерен ризик.



Слика 1. Лева лобектомија ( Сегмент 2-3 ) на хепарот


Слика 2. Екстирпација на циротичниот црн дроб кај реципиентот


Слика 3.Препарирање на заедничкиот остиум на трите хепатални вени - припремена за триангулирачка piggback анастомоза


Слика 4. Анастомоза термино-терминална на вена порта


Слика 5. Анастомоза термино-терминална на артерија хепатика


Слика 6. - Roux-en Y анастомоза на илеум и билијарното стебло