Онкологија

Современ пристап во третманот на напреднат и метастатски неситноклеточен карцином на бели дробови

Дијагностиката и третманот на карциномот на бели дробови претставува комплексен проблем кој бара мултидисциплинарен и систематски пристап во третманот, започнувајќи од матичните лекари, рентгенолозите, пулмолозите, патолозите, хирурзите и онколозите.

Последните дискусии на највисоко експертско ниво во Европа на тема белодробен карцином ја потврдуваат оваа констатација и потенцираат дека само со систематски пристап во лекувањето може да се постигне значаен успех во третманот на оваа малигна болест и да се постигне подолго преживување за овие пациенти.
Подолу во текстот ќе бидат потенцирани неколку важни препораки за дијагностиката на карциномот на бели дробови, како и препораките за современ тераписки пристап во третманот на напреднат или метастатски карцином на бели дробови.

Радиолошки фактори (големина и степен на раст) значајни за третман на пациенти со дијагностицирани мали пулмонални нодули.

Веројатноста дијагностицираните пулмонални нодули да добијат малигни карактеристики се зголемува правопропорционално со нивната големина. Па така:
−нодули помали од 4 мм имаат помалку од 1% веројатност за малигнитет, односно потенцијал да прераснат во малигни канцер клетки;
−нодули поголеми од 8 мм имаат 25% веројатност за малигнитет;
−малигните нодули кај пушачите растат побрзо во споредба со непушачите.

Препораки за следење на пациенти со низок степен на ризик во зависност од големината на нодулите
−нодули до 4 мм – не е потребно следење (овие нодули имаат помалку од 1% веројатност за малигнитет);
−нодули од 4-6 мм – контрола на 12 месеци со КТ, ако се непроменети, нема потреба од понатамошно следење;
−нодули од 6-8 мм – иницијално следење на 6 и 12 месеци со КТ, потоа на 18-24 месеци ако немало промени;
−нодули поголеми од 8 мм – следење на КТ на секои 3, 9 и 24 месеци со КТ или ПЕТ/ПЕТ-КТ и/или биопсија.

Препораки за третман на пациенти со висок ризик во зависност од големината на пулмоналните нодули
−нодули до 4 мм – следење на 12 месеци со КТ, ако нема промени нема потреба од понатамошно следење;
−нодули од 4-6 мм – иницијално следење на 6-12 месеци со КТ, потоа на 18-24 месеци ако нема промени;
−нодули од 6-8мм – иницијално следење на 3-6 месеци со КТ, потоа на 9-12 и 24 месеци ако нема промени;
−нодули поголеми од 8 мм – КТ со контраст, ПЕТ/ПЕТ-КТ и/или биопсија.

Значи, третманот на малите пулмонални нодули зависи од:
−присутните ризик фактори, возраста, големината на нодулите, степенот на раст и морфологијата на нодулите;
−кај пациентите со низок ризик, малите нодули до 4 мм нема потреба активно да се следат;
−кај пациентите со висок ризик, секој нодул треба активно да се следи;
−биопсија и VATS се прават на лезии поголеми од 8 мм;
−ПЕТ-КТ е опција на избор при Н- или М- стејџинг на болеста.

Дијагностички методи за стејџинг на карцином на бели дробови се:

−КТ (компјутеризирана томографија)
−ПЕТ (-КТ)
−Медијастиноскопија/EBUS (EUS)
−VATS/RATS
−Комбинирани ендоскопски техники.

Прецизниот стејџинг е неопходен за понатамошен третман на пациентот и изборот на најсоодветна третманска опција. Денес се употребуваат минимално инвазивни техники со висока прецизност и многу ниска стапка на морбидитет
Медијастиноскопијата претставува ,,златен стандард,, во дијагностиката на карциномот на бели дробови.

Што треба да се земе во предвид при изборот на оптималната терапија за пациентите со карцином на бели дробови?
−хистолошкиот тип на туморот;
−при напреднат аденокарцином: важно е да се верифицираат молекуларните карактеристики на канцер клетките;
−при напреднат неситноклеточен карцином на бели дробови: да се земе во предвид продолжена терапија (терапија на одржување) со ерлотиниб;
−последователна и постепена употреба на втора линија на третман.

Денес, дијагнозата ,,неситноклеточен карцином на бели дробови,, не е повеќе доволна за определување на најадекватен третман на пациентите, затоа што:
−цисплатинот е супериорен во однос на карбоплатин кај аденокарциномите и кај раните стадиуми
−бевацизумаб додаден на прва линија на хемотерапија кај несквамозен неситноклеточен карцином на бели дробови значително го продолжува вкупното преживување на пациентите.



Аденокарциномот на белите дробови претставува молекуларно хетерогена болест и затоа треба дополнително да се субкласифицира со помош на дополнителни молекуларни анализи:
− потребно е кај секој пациент да се определи дали се присутни EGFR мутации при определување на прволинискиот третман (докажано е дека целната терапија со тирозин-киназа инхибитор, пр. ерлотиниб, дава сигнификантно поголем туморски одговор на третманот (71%) во споредба со хемотерапијата дадена како прва линија, а ерлотиниб постигнува 4 пати подолго преживување кај овие пациенти: 27 месеци вкупно преживување со ерлотиниб во споредба со вкупното преживување од 5.9 месеци постигнато со хемотерапија дадена како прва линија на терапија.
−во последно време се препорачува испитување на EMLK4-ALK статусот
−во иднина, целата постапка за молекуларните анализи се очекува да се симплифицира со употреба на ткивни анализи или анализи од периферната крв за постоење на овие ЕГФР мутации.



При напреднат неситноклеточен карцином на бели дробови треба да се земе во предвид употребата на т.н. продолжена терапија (терапија на одржување):
−публикацијата на мета-анализите од 13 клинички студии од 1989-2008 покажа сигнификантно подобрување во преживувањето без прогресија на болеста ПБП (HR 0.75; p<.00001) и продолжување на вкупното преживување ВП (HR 0.92; p=.03).
−терапијата на одржување со ерлотиниб, дадена веднаш после прва линија на терапија овозможува значајно продолжување на вкупното преживување кај пациентите со стабилна болест после прволинискиот третман на хемотерапија (клиничка студија Сатурн).



Хируршко лекување кај стадиум 3 на болеста се прави кај пациенти со претходна индукциона хемотерапија, кај пациенти каде технички е можна ресектабилноста (комплетна ресекција), со нисок ризик од процедурата и значаен онколошки бенефит за пациентот. Комплетната ресекција треба да има негативни ресекциони маргини, отсуство на екстра капсуларни маси и негативни медијастинални нодули. Хируршката ресекција треба да биде лимитирана на лобектомија или пнеумектомија и е со стапка на морталитет од 3-5%.