Преткоморна Фибрилација – третман


На Универзитетската клиника за кардиологија во текот на 2009 година во Дневната болница биле третирани 4489 пациенти. Од нив, како што може да се види на долниот графикон (Графикон 1), 20% односно една петтина се пациенти третирани доминантн поради симптоми поврзани со преткоморна фибрилација. Во првите три месеци од 2010 година 1113 пациенти биле третирани (Графикон 2). Од нив, повторно 18% поради преткоморна фибрилација.
Состојбата во светот е слична. Имено, во САД 2,2 милиони луѓе годишно добиваат третман поради АФ , 9% од кои се на возраст над 80 години. Во Европа, 5 милиони луѓе добиваат третман поради ваква состојба. 15-20% од пациентите со ЦВИ имаат АФ (1 од 7). Според American Heart Association, повеќе од 60% зголемување на бројот на хоспитализации поради овој вид заболување е регистрирано во последните 20 години. Социјалното значење на проблемот ќе се добие кога ќе се додаде трошокот за третман на онеспособеноста на овие пациенти поради: симптомите на АФ, третманот на ЦВИ-последица на АФ, третманот на ХФ последица на АФ, вкупното отсуство од работа и смртта како последица на АФ.
Атријалната фибрилација (АФ) е преткоморна тахиаритмија која се одликува со некоординиранa преткоморна активација која влијаe на влошување на преткоморната механичкa функција. На електрокардиограм, АФ се одликува со замена на конзистентни P бранови со брзи осцилации или фибрилаторни бранови различни по амплитуда, облик и време, поврзани со неправилен, често брз коморен одговор при интактно атриовентрикуларно спроведување.
Етиологија:
Кардијални (срцеви) причини: хипертензивна болест, исхемична болест, валвуларна ревматска болест:; митрална стеноза, неревматска: аортална стеноза, митрална регургитација, перикардитис, миокардитис , срцеви тумори: предкоморен миксом, синдром на болен синус, кардиомиопатија: хипертрофична, идиопатска дилатативна, по АЦБП.

Некардијални (несрцеви) причини: Пулмонални : ХОББ, пневмонија, емболија; Метаболни : болести на тиреоидната жлезда, феохромоцитом, електролитни пореметувања; Токсични: алкохол (‘holiday heart’ синдром), кофеин, никотин, кокаин; Медикаменти: деконгестиви, теофилин, салбутамол.

“Lone” AF (се дефинира онаа при која изостанува потенцијално срцево заболување, без доказ за коморна дисфункција, можна генетска условеност, а се одликува со зголемена инциденца на ЦВИ при возраст над 65 години, кога бара третман со ОАК).
Класификација на АФ:
Пароксизмална
Перманентна
Перзистентна

Симптоми асоцирани со атријална фибрилација:
Вртоглавица, замаеност, недостаток на воздух, малаксалост, замор, палпитации, неправилна срцева акција, градна болка, губиток на свест. На долната табела е прикажана (EHRA) класификацијата; која се однесува на влијанието на симптомите врз секојдневните активности.



Третман на атријална фибрилација

Три основни цели на третманот на АФ претставуваат:
1.Воведувањe и оджување на синусен ритам
2.Контрола на срцева фреквенција
3.Превенција на тромбоемболизам
Фармаколошка терапија за воведување во синус ритам и/или контрола на срцевата фреквенција - антиаритмици
Class IA; Disopyramide, Procainamide, Quinidine
Class IB Lidocaine, Mexiletine
Class IC Flecainide, Propafenone
Class II Beta blockers
Class III Amiodarone, Bretylium, Dofetilide, Ibutilide, Sotalol
Class IV Nondihydropyridine calcium channel antagonists (verapamil, diltiazem)
Адекватна контрола на коморен одговор е коморна фрекевнца во мир од 60-80 удари во мир, односно 90-115 при умерен напор.
Клучно прашање чив одговор е баран во бројни студии е: Кој пристап е подобар: контрола на ритам или контрола на фреквенција
Резултатите од бројни студии (AFFIRM1, RACE2, PIAF, STAF, HOT CAFE3-5 , AF-CHF6) не водат до неколку главни заклучоци:
•Контролата на ритам не е супериорна стратегија во однос на контрола на фреквенција во однос на морбидитет/морталитет.
•Соодветна терапија треба да биде препорачана за секој пациент посебно зависно од заболувањето и симптомите.
•Сеопфатниот третман на пациентите со AФ треба да вклучи контрола на фреквенција, превенција на тромбоемболизам, и корекција на нарушувањата во ритам.

А. Лекови на избор и очекуван успех за фармаколошка конверзија (<7 дена)



Легенда *- ограничено достапниили нерегистрирани во Р. Македонија

Pill in the Pocket Technique
Тоа е техника на носење на антиаритмичен медикамент “во џеб” и едукација на пациентот да го администрира сам при појава на АФ. Може да се препорача кај пациенти без ЛК дисфункција, без валвуларна или исхемична болест. Се препорачува кај пациенти со повремени, не премногу чести епизоди на пароксизмална АФ, при систолен КП поголем од 100 ммХг, и ХР повисока од 70/мин во мир. Пациентот мора претходно да е едуциран за адекватниот начин на земање на лекот.

Б. Препораки за електрична кардиоверзија (ЕК)



Фармаколошки третман пред електрична кардиоверзија (ЕК) кај пациенти со перзистентна предкоморна фибрилација



Соодветно време за кардиоверзија и начин на припрема
ХРОНИЧНА АФ – пациентот се поставува 1 месец на ОАК и се планира кардиоверзија (КВ)
НЕПОЗНАТО ВРЕМЕТРАЕЊЕ –при стабилна АФ пациентот се поставува 1 месец на ОАК и се планира кардиоверзија;
При нестабилна се прави ТЕЕ, проследена со КВ;
АКУТНА АФ – се дава heparin iv болус проследен со континуирана инфузија до постигнување на 1-2,5 пати подолго активирано парцијално тромбопластинско време проследено со КВ.
3. Превенција од тромбемболизам
Ризик стратификација и употреба на антитромботична терапија