Нови упатства за хоспитално лекување на torsades de pointes

Голем број на често применети и корисни лекови го продолжуваат QT интервалот, со што се зголемува ризикот од нагла смрт како резултат на torsades de pointes, полиморфна вентрикуларна тахикардија. Лековите кои го продолжуваат QT интервалот имаат поголема можност да предизвикаат torsades de pointes кај хоспитализираните пациенти отколку кај општата популација бидејќи тие најчесто се постари лица со срцеви заболувања, ренална и хепатална дисфункција, електролитни абнормалности или брадикардија, кај кои антиаритмиците може да се применат интравенски и премногу бргу. Овие карактеристики, вклучувајќи ја и одминатата возраст, се асоцирани со појава на малигна аритмија (1).

Корисноста од примена на агенси кои го продолжуваат QT интервалот мора да се разгледа наспроти можноста од предизвикување на torsades de pointes. Подложноста за ваквата аритмија може да биде и генетска, поради што при примената на овие агенси се предизвикува нејзина појава.
Во вакви случаи препорачано е следење на должината на QT интервалот и навремено реагирање доколку тој надмине 500мс, во споредба со наодот на ЕКГ при прием во болницата, или пред користење на соодветниот антиаритмик. Должината на QT интервалот мора да биде мерен на ист начин и на ист уред.
Соодветниот одговор на продолжувањето на QT интервалот вклучува прекин на примена на лекот, корекција на електролитните абнормалности, примена на привремен пејсмејкер и подготвеност за рапидна примена на дефибрилација.
Други промени кои може да бидат предвесник на torsades de pointes се дисторзии на T-U бранот, видлива алтернација на морфологијата на Т бранот, нови вентрикуларни ектопични жаришта и парови или non-sustained полиморфна вентрикуларна тахикардија која започнува при отчукувањето по пауза.
Лекови кои го продолжуваат QT интервалот и можат да допринесат кон појава на torsades de pointes во различна мерка се:
•quinidine,
•disopyramide,
•procainamide,
• sotalol,
• dofetilide,
• ibutilide, но и
•methadone
•thioridazine,
•haloperidol.
Сепак, таму каде што клиничката корист го надминува ризикот од пролонгација на QT сегментот, тоа не треба да ја ограничи примената на соодветната терапија.
Клиничко зачење
Torsades de pointes е ретка аритмија како резултат на која може да се јави нагла срцева смрт, а може да биде предизвикана од некои лекови. Овие агенси го продолжуваат траењето на акциониот потенцијал во некои слоеви на коморниот миокард, со што се предизвикува дисперзија на реполаризацијата и појава на долг, абнормален QT-U интервал на ЕКГ записот (од лекарства предизвикан долг QT синдром).
Бидејќи кај хоспитализираните пациенти често постојат и други ризик фактори за појава на аритмија, примената на лекови кои го продолжуваат QT интервалот кај нив резулира со зголемен ризик од појава на torsades de pointes, отколку нивната примена при амбулантското лекување. Ризиците кои се асоцирани се одмината возраст, срцево заболување, ренална или хепатална дисфункција, пореметувања на електролитниот статус или брадикардија. Додатен ризик за појава на torsades de pointes кај хоспитализираните пациенти се и лековите кои се применуваат прерапидно интравенски.
Суштина на испитувањето
•American Heart Association (AHA) и American College of Cardiology (ACC) објавија заеднички исказ кој се однесува на зголемување на свеста кај лекарите за потенцијалот од појава на torsades de pointes предизвикана од лекови.
•Бројни терапевтици се поврзани со појава на torsades de pointes. Тука спаѓаат бројни антибиотици, антипсихотици и антиаритмици.
•Ризик фактори за појава на torsades de pointes предизвикана од лекови се: одмината возраст, женски пол, срцево заболување, пореметувања на електролитниот статус (особено хипокалемија и хипомагнезиемија), ренална или хепатална дисфункција, брадикардија или ритам со долги паузи, лекување со повеќе од еден лек кој го продолжува QT интервалот и генетска предиспозиција.
•Таму каде што клиничката корист го надминува ризикот од пролонгација на QT сегментот, тоа не треба да ја ограничи примената на соодветната терапија (по проценка на ризикот/користа).
•Откако ќе биде применет агенс за кој е познато дека го продолжува QT интервалот, ЕКГ знаци кои се предиктори за појава на оваа аритмија се продолжување на QT интрервалот во споредба со ЕКГ наодот пред примена на лекот, продолжување на QT интервалот над 500мс (сем кај пролонгација предизвикана од амјодарон или верапамил) и дисторзија на T-U бранот кој се јавува во контракцијата после пауза.
•Други ЕКГ знаци се видливо промелнива морфологија на Т бранот, појава на нова вентрикуларна ектопија и парови или non-sustained вентрикуларна тахикардија иницирана со краток-долг-краток циклус (обично ВЕС-компензаторна пауза-ВЕС) во контракцијата на срцето пред паузата.
•Во проценката на должината на QT интервалот треба да се користи конзистентен метод (ист апарат, проценка во ист одвод и др.).
•Кога ќе се појават знаци за можен torsades de pointes, применетиот лек треба да се прекине.
•Други препораки се примена на калиум, магнезиум и можна примена на привремен пејсмејкер со цел да се спречи појавата на долги паузи.
•Пациентот треба да се префрли во болница со најдобра апаратура за ЕКГ следење.
•Знаците кои предвидуваат појава на torsades de pointes се јавуваат околу еден час пред појавата на вентрикуларна фибрилација и можат да бидат корегирани со рапидно делување и со тоа да се спречи нагла срцева смрт.
Клинички импликации
•ЕКГ знаци кои се предиктори за појава torsades de pointes кај хоспитализирани пациенти се продолжување на QT интервалот во споредба со ЕКГ наодот пред примена на лекот, продолжување на QT интервалот над 500мс, дисторзија на T-U бранот кој се јавува во контракцијата после пауза, видливо промелнива морфологија на Т бранот, појава на нова вентрикуларна ектопија и парови или non-sustained вентрикуларна тахикардија иницирана во срцевата контракција по пауза.
•Кога ќе се појават знаци за можен torsades de pointes, применетиот лек треба да се прекине и треба да се примени интравенски магнезиум, да се корегира електролитниот дисбаланс и други можни егзацербирачки фактори, како и превенција од опасноста од брадикардија или појава на долги паузи со примена на привремен пејсмејкер.
Слика број 1. Тorsades de pointes.