Хипоурикемија подразбира намалена вредност на урична киселина во серумот како резултат на намалена продукција или зголемена интестинална или тубуларна загуба. Арбитрарно, хипоурикемија се дефинира како вредност на серумскиот урат помала од 2 mg/% (118 µmol/l).

Се смета дека хипоурикемија се јавува кај помалку од 2% од хоспитализираните пациенти, а во околу 0.5% од општата популација. Намалената ресорбција на урат може да биде резултат на вроден дефект во ресорбцијата, во склоп на одредени болести, но и резултат на урикозурична акција на одредени лекови. Долго време се мислеше дека изолирана хипоурикемија е невин феномен. Денес се знае дека хипоурикемија како последица на тубулски губиток на урати води до ризик од појава на акутна бубрежна инсуфициенција (АБИ).

Одредени заболувања во пуринскиот метаболизам како и аквирираната инсуфициенција на ензимот ксантин оксидаза доведуваат до хипоурикемија како последица на намалена уратна продукција. Овој ензим е есенцијален за катализа на конверзијата на хипоксантин во ксантин и ксантин во урична киселина. Ваква редуцирана активност на ксантин оксидаза се сретнува кај:

• Хередитарна ксантинурија: се наследува автозомно рецесивно. Вредностите на урат се под 1mg% (59 µmol/l). Високи концентрации на солубилен ксантин во урината водат до ксантинска уролитијаза кај третина од пациентите што индицира третман со висока хидрација и алкалии за да се зголеми уринарниот pH. Доколку ксантински кристали се депонираат во мускулите, настануваат миопатски промени.

Дијагноза се поставува на основа на хипоурикемија, намалена уринарна екскреција на урат а зголемена екскреција на ксантин; се потврдува со биопсија на хепар или црево и со одредување на ензимска активност.

• Алопуринол: редуцира формирање на урат преку инхибиција на активноста на ксантин оксидаза, но вредностите на серумски урат ретко се намалуваат под 2.5 mg% (118 µmol/l).

• Болести на црн дроб: кај тешки хепатоцелуларни лезии е намалена активноста на ензимот ксантин оксидаза што може да доведе до хипоурикемија. Хипоурикемијата може да се агравира доколку постои асоциран тубулски дефект во реапсорбцијата на урат. Обсервиравме педијатриска пациентка со Wilson-ова болест и изразена хипоурикемија. Со воведување во терапија со пенициламин и со стабилизирање на хепаталната функција, уричната киселина во серум се нормализира.

• Purine nucleoside phosphorylase deficiency (PNP): PNP катализира реакција во која инозин, деоксиинозин и деоксигванозин се фосфорилираат во пурински бази. PNP дефициенција резултира во хипоурикемија, психомоторна ретардација, имун дефицит со лимфопенија, намален број на Т клетки и склоност кон рекурентни инфекции.

• Fanconi syndrome: кај Fanconi синдромот, ресорбцијата на урична киселина е намалена паралелно со ресорбцијата на фосфати, глукоза, калиум, бикарбонати и аминокиселини. Постојат бројни етиолошки фактори кои водат кон Fanconi: кај деца е најчесто цистиноза, а кај возрасни – мултипен миелом. Други состојби на проксимална тубулска дисфункција можат да доведат до хипоурикемија. Ние имаме опишано хиперурикозурија која довела до хипоурикемија кај деца со класична форма на дистална ренална тубулска ацидоза асоцирана со глувост на почеток на болеста. Со метаболна компензација се намалува урикозуријата и се нормализираат вредностите на уратот.

• Волуменска експанзија: експанзија на екстрацелуларниот волумен е асоцирана со хипоурикемија преку намалена проксимална тубулска ресорбција на натриум и урат. Ова се евидентира кај пациенти кои примаат високи количини интравенозни течности; пациенти со психогена полидипсија и кај пациенти со Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH). Рестрикција на течности кај SIADH ја нормализира и хипонатремијата и хипоурикемијата.

• Интракранијални заболувања: хипоурикемија е опишана кај интракранијални заболувања. Во една студија од 29 неврохируршки пациенти, 18 имале зголемена фракциона екскреција на урат, додека кај 7 е регистрирана хипоурикемија. Кај некои пациенти, хипоурикемијата е асоцирана со ренална загуба на соли и последователна хипонатремија – т.н. Cerebral Salt Wasting Syndrome (CSWS). Во овој случај, за разлика од SIADH, рестрикција на течности не ја коригира хипоурикемијата; во основа се работи за абнормална субстанца со маса од 35 kd која се ослободува од мозокот.

• AIDS: пациентите со СИДА имаат склоност кон хипоурикемија како последица на зголемена фракциона екскреција на урат што е, најверојатно, асоцирано со интракранијална афекција. Во група од 96 СИДА пациенти, 21 имале хипоурикемија асоцирана со церебрална атрофија регистрирана со компјутерска томографија.

Овие пациенти имале и хипонатремија заради CSWS. Друг фактор е користење на високи дози триметоприм/сулфаметоксазол за третман на Pneumocystis carini пнеумонија. Овој лек го зголемува клиренсот на урат преку сеуште нутврдени механизми.

• Лекови: веќе е нотиран урикозуричниот ефект на триметоприм/сулфаметоксазол и лосартан [1]. Ваквото дејство на лосартан се користи со цел да се намали хиперурикемијата асоцирана со циклоспорин кој се администрира кај пациенти со срцева трансплантација. Високи дози на салицилатна терапија водат кон урикозурија, но сепак не го намалуваат серумскиот урат под нормала.

Кондиции кои доведуваат до хипоурикемија заради зголемена екскреција на урат:

• Тотална парентерална нутриција;
• Малигнитет (вклучително и Hodgkin lymphoma);
• Diabetes mellitus – се претпоставува дека намалената реапсорбција на урат е последица на глукозурија;
• Труење со Amanita phalloides;
• Идиопатска ренална хипоурикемија: болеста е опишана во Јапонија и Кореа. Станува збор за ренален губиток на урат како последица на дефекти во неговиот транспортер – URAT1.

Enomoto et al. 2002 [2], го идентификувале SLC22A12 генот кој е одговорен за синтеза на URAT1. Мутации во овој ген се наоѓаат кај одреден број на пациенти со ренална хипоурикемија.

Најчестата мутација W258X се сретнува во јапонската популација. Пациентите можат да бидат асимптоматски, но кај извесен број се јавува уратна нефролитијаза, додека некои пациенти развиваат АБИ особено по напорна физичка активност. Кај хомозиготи, вредностите на урат обично се помали од 1 mg% (59 µmol/l) додека кај хетерозиготи изнесуваат 1-2 mg% (59-118 µmol/l). Симптомите на АБИ се развиваат 6-12 часа по физичкиот напор. Вредностите на урат се обично во нормален распон, што е во диспропорција со вредностите на уреа и креатинин, додека во фазата на рехабилитација, серумскиот урат изнесува помалку од 1 mg%.

Можно објаснување за АБИ во овие случаи е преципитацијата на кристали на урична киселина. Во стабилна состојба е намалена продукцијата на урична киселина така што и покрај високата фракциона екскреција на ниво на тубул, дневната екскреција е во нормален дијапазон. Во ситуации на поизразен физички напор, доаѓа до покачување на продукцијата на урат и хиперурикозурија, а доколку постојат и други фактори кои дополнително допринесуваат, како на пример дехидрација и ацидоза, се случува преципитација на уратните кристали.

Во прилог на ова е појавата на уратна нефролитијаза кај пациенти со ренална хипоурикемија како и бипосиските докази за тубулска обструкција со уратни кристали кај пациенти кај кои бубрежната инсуфициенција е индуцирана со физички напор.

На клиниката за детски болести детектиравме едно женско дете со ренална хипоурикемија (50-80 µmol/l) [3]. Пациентката се презентираше со хипоурикемија и нефролитијаза. Испитувањето на пуринските метаболити (ксантин, хипоксантин) не покажа отстапување од нормалата, следствено заради зголемената фракциона екскреција на урат е поставена дијагноза на идиопатска ренална хипоурикемија. Мутационата анализа на SLC22A12 генот утврди постоење на нова варијанта во овој ген која не ја откривме кај 50 здрави македонски субјекти.

Функционалното тестирање на ооцити во Јапонија потврди дека активноста на URAT1 е намалена, така што во случајот се работи за патогена мутација а не полиморфизам. Имено, за прв пат, ренална хипоурикемија која се должи на мутација во SLC22A12 генот, е детектирана во бела популација т.е. надвор од Јапонија/Кореа.

Во следната пилот студија детектиравме 6 деца со асимптоматска ренална хипоурикемија (вредности на урат во серум помали од 2 mg% т.е.118 µmol/l). Кај една наша пациентка, мутационата анализа на SLC22A12 генот индицира нова варијанта која не е присутна во македонска популација, а со функционална студија во Јапонија е докажано дека се работи за патогена мутација. URAT1 е транспортер кој ја реапсорбира уричната киселина од луминалната страна на тубулот. Сепак, не може сите случаи на ренална хипоурикемија да се објаснат со мутации во генот кој го енкодира овој протеин.

Неодамна, јапонската група, Anzai et al. [4], утврди постоење на уште еден уратен транспортер од тубулската клетка кон интерстициумот, кој припаѓа во фамилијата глукозни транспортери GLUT9 (SLC2A9), а кој заради оваа друга функција е преименуван во URATv1 (Voltage Driven Urate Transporter). Кај еден јапонски пациент со ренална хипоурикемија, кај кого не е утврдена мутација во URAT1, најдена е missense мутација во овој нов транспортер. Сите овие наоди укажуваат дека идиопатската ренална хипоурикемија од генетски аспект е хетерогено заболување.

Заклучок: хипоурикемијата не е воопшто ретка во секојдневната практика. Најчесто е знак – пропратен лабораториски феномен на друго заболување: diabetes mellitus, малигни болести, урикозуричен ефект на лекови, примарни/секундарни тубулопатии, маркер за тешка хепатална лезија. Вродените грешки во метаболизмот на пурините се поретки, но сепак, идиопатската ренална хипоурикемија не е реткост и на наш терен.

Познавањето на референтните вредности на урат во серум и урина е неопходно за сите клиничари кои се сретнуваат со овој ентитет: педијатри, интернисти (нефролози, ендокринолози, хематолози, хепатолози, кардиолози), спортски медицинари, онколози, инфектолози, невролози, неврохирурзи.

Клучни зборови: хипоурикемија, бубрежна инсуфициенција, URAT.

Автори: Велибор Тасиќ, D-r. sci., Клиника за детски болести, Скопје, Р. Mакедонија
Д-р. Владимир Ј. Лозановски

Библиографија:

1. Hamada T, Ichida K, Hosoyamada M, Mizuta E, Yanagihara K, Sonoyama K, Sugihara S, Igawa O, Hosoya T, Ohtahara A, Shigamasa C, Yamamoto Y, Ninomiya H, Hisatome I. Uricosuric action of losartan via the inhibition of urate transporter 1 (URAT 1) in hypertensive patients. Am J Hypertens. 2008;21:1157-62
2. Komoda F, Sekine T, Inatomi J, Enomoto A, Endou H, Ota T, Matsuyama T, Ogata T, Ikeda M, Awazu M, Muroya K, Kamimaki I, Igarashi T. The W258X mutation in SLC22A12 is the predominant cause of Japanese renal hypouricemia. Pediatr Nephrol. 2004;19:728-33
3. Tasic V, Korneti P, Gucev Z, Hoppe B, Blau N, Cheong HI. Atypical presentation of distal renal tubular acidosis in two siblings. Pediatr Nephrol. 2008;23:1177-81
4. Anzai N, Ichida K, Jutabha P, Kimura T, Babu E, Jin CJ, Srivastava S, Kitamura K, Hisatome I, Endou H, Sakurai H. Plasma urate level is directly regulated by a voltage-driven urate efflux transporter URATv1 (SLC2A9) in humans. J Biol Chem. 2008;283:26834-8[center]