КОРТИКОСТЕРОИДИ ВО ПРЕВЕНЦИЈА И ТРЕТМАН НА АКУТЕН РЕСПИРАТОРЕН ДИСТРЕС СИНТРОМ

Акутниот респираторен дистрес синдр ом (АРДС) е животно загрозувачка состојба со смртност од околу 40-60%. Патофизиолошката основа на АРДС - екцесивна и протективна инфламација се карактеризира со пораст на васкуларната пропусливост и екстравазација на плазма и леукоцитна инфилтрација, најчесто е системска, резултирајќи во мултиорганска дисфункција и смрт.

Тераписките стратегии, со исклучок на ниско тидално волуменската механичка вентилација, имаат мало влијание врз исходот бидејќи се смета дека воспалението допринесува на патогенезата на АРДС.
Рационално е да се испитуваат модулирачките терапии на оваа инфламација, овозможувајки несаканите ефекти од ваквата терапија да не бидат екцесивни.

Кортикостероидите, потентни антинфламаторни медикаменти, и имуномодулатори, кои ги истакнуваат инхибиторните ефекти на неколку нивоа од инфламаторнта каскада, изгледа би биле логичен избор за третман на АРДС. Клиничките исходи во проектите за улогата на стероидите при АРДС, имаат различни заклучоци, дури во некои случаи и контрадикторни. Неодамнешните докази не ја подржуваат улогата на кортикостероидите ( КС ) во терапијата на АРДС ниту во ран ниту во доцен стадиум (1). Пролонгираното давање на КС незначително го подобрува исходот и има различен преживувачки бенефит (2). Тоа го прави статусот на КС во терапијата на АРДС нејасен. За да се процени влијанието на КС врз морталитетот кај пациентите со АРДС како и нивното влијание врз инфекцијата и должината на вентилацијата и превентивното влијание на КС врз развојот на АРДС кај критично болните пациенти извршеана е евалуација на селектирани рандомизирани студии кај пациенти со АРДС кои примале КС во споредба со оние кои не примале . Системската ревизија на овие студии не успеа да покаже убедителни тераписки ефекти на КС при акутниот респираторен дистрес синдром, иако беа најдени некои трендови за позитивноста на третманот. Превентивната КС терапија кај критично болните пациенти можеби е поврзана со штетни ефекти врз инциденцата на АРДС и последователниот морталитет. Утврден е тренд на бенефит кога КС се дадени по започнувањето на АРДС, со намаувањето на доплнителниот морталитет (веројатно редуцирање 93,2% ). Ревизијата не покажа распознатливо време, ниту дозен ефект на стероидите врз морталитетот при нивна употреба. Иако стероидите не водат до значајно прекумерно зголемување на ризикот за инфекција, сепак постои латентен дозно зависен ефект од стероидната терапија врз инфекциите. Привидниот различен ефект од превентивната и тераписка стероидна терапија при АРДС обсервирана во сегашните мата-анализи беше предходно сугерирана (3), но причините за ова не се јасни. Клучните проинфламаторни медијатори како тумор некротичниот фактор алфа и интерлеукин 1 беа вмешани во патофизилогијата на сепсата при орган дисфункцијата, најчестата причина на АРДС. При клиничките студии, инхибицијата на овие проинфламаторни медијатори не го подобрува исходот (4), дури антагонистите на тумор некротичниот фактор алфа и интерлеукинот 1 го зголемуваат морталитетот при некои модели на бактериска инфекција, сугерирајќи ја нивната клучна улога во преживувањето од инфекции. Превентивните стероиди можат не само да го попречуваат нормалниот хомеостатски одговор преку инхибирање на цитокинската продукција, туку исто така допринесуваат во патогенезата на АРДС преку стимулирање на ослободувањето на макрофагниот мигрирачки инхибиторен фактор, проинфламаторен цитокин. Овој ефект останува шпекулативен бидејќи ослободувањето на макрофагниот мигрирачки инхибиторен фактор од страна на глукокортикостероидите изгледа има бифазична дозна зависност (5), а опишани се исто така и протективни ефекти (6). Покрај тоа, високите дози на метипреднизолон дадени на превентивната група можат да допринесат во зголемување на ризикот од инфекција и посиромашен исход. Стероидната терапија по започнувањето на АРДС може да има различен ефект преку модифицирање на перзистентната и продолжената инфламација која ја влошува белодробната повреда. Времето кога се стартува со терапијата со стероиди по започнувањето на АРДС има свое посебно значење и е објавено во неодамнешниот мрежен извештај за АРДС - клиничко испитување на Националниот институт за Срце, Бели дробови и Крв, каде е утврдено дека постои сигнификантност помеѓу интерреакцијата меѓу времето и 14 дневниот третман по појавувањето на АРДС. Бенефит се јавува кога стероидната терапија се започнува во тек на првите 2 недели од започнувањето на АРДС но не и после тој период. При индивидуалните испитувања, стартот на стероидната терапија варира од 72 часа до 4 недели по започнувањето на АРДС. Метарегресијата со иницирачкото време на третманот како модератор не успеа да покаже било какво влијание врз морталитетот иако ваков различен стероиден временски ефект би можело да има биолошка веројатност, инерпретирањето на процентите на терапискиот одговор врз база на податоци зависни од временски пресечни точки, иако дефинирани од одма, сепак е проблематично и неопходно е понатамошно дефинирање на оптималното време за започнување на стероидната терапија преку мета-анализирање на индивидуални податоци од пациентите. Стероидите немаат неповолен ефект врз зголемувањето на процентот на инфекција, вклучително и пневмонија, но сепак е најден тренд на зголемен ризик од инфекција со покачување на дозите на стероидите. Огромна варијација е утврдена во стероидните дози (3), бидејки порано, во 1980-тите се користеле високи дози (120 мг/кг/ден) метилпреднизолон во краток период (24-48ч) како имуномодулаторна терапија, додека однеодамна се препорачуваат ниски дози (1 мг/кг/ден) метилпреднозолон во пролонгиран период (2-4 недели ) (7). Поради компликациите од високите дози на стероиди, денеска нивната употреба е само при специфичните акутни имунолошки болести, со малку докази кои го поддржуваат користењето на високи дози на КС при АРДС (. Исто така при користење на пософистицирани статистички анализи на влијанието на КС врз хоспиталниот престој и вентилатор слободните денови утврден е таканаречен нула ефект. Постојат некои докази за ефикасноста на стероидите при АРДС при нејзиното започнување без забележливи несакани ефекти како нова инфекција.
Сепак, останува прашањето колкава би била дозата на КС?, Кое е оптималното време за нивно влучување во терапијата? И времетраењето на ваквата терапија.

Затоа се потребни дополнителни рандомизирани испитувања или мета-анализи на индивидуални податоци од пациенти, кои би дале одговор на овие прашања.