Дијагноза и третман на инфекција со Helicobacter pylori

Инфекцијата со Helicobacter pylori е ризик фактор за појава на три болести на гастроинтестиналниот тракт (ГИТ): дуоденални и гастрични улкуси (кај 1% до 10% од инфицираните пациенти), карцином на желудникот (0.1% до 3%) и мукоидно асоциран лимфом на гастричното лимфоидно ткиво (МАЛТ) (кај помалку од 0.01%) (1). Ризикот од овие заболувања варира кај различни популации. Најголем дел на заболените нема да имаат никаква компликација како резултат на инфекцијата со оваа бактерија.
Слика- Инфекција со Helicobacter pylori

Методи на тестирање
Рутинско тестирање за Helicobacter pylori не е препорачано поради тоа што повеќето лица кои се инфицирани со оваа бактерија немаат клинички знаци на болест. Сепак, наод на гастричен или дуоденален улкус, како и МАЛТ е апсолутна индикација за детекција и третман на Helicobacter pylori. По раното хируршко отстранување на гастричните карциноми, разумно е да се тестира и ерадицира присуството на оваа бактерија.
Кај помлади пациенти со тегоби од страна на горниот ГИТ кои немаат загрижувачки знаци како губиток на телесна тежина, перзистентно повраќање или крварење од ГИТ, треба да се спроведе неинвазивна стратегија за тестирање и третман. Можности за неинвазивно дијагностицирање се уреа тест на здивот, тест на фекален антиген и серолошки тестови. Од овие, најточен е серолошкиот тест. Кај пациентите со позитивен наод треба се спроведе ерадикациона терапија.
Кај пациентите со загрижувачки симптоми, како и кај повозрасни особи со нов наод на диспепсија, ендоскопско иследување е препорачано. Во зависност од препораките, како повозрасни се сметаат лица постари од 45г или 55г. Бидејќи примената на нестероидни анти-инфламаторни лекови (НСАИЛ) е истотака асоцирано со појава на улкуси дури и вез инфекција со Helicobacter pylori, ендоскопијата е препорачана и кај овие пациенти доколку се жалат на горенаведените знаци и симптоми.
Третман
Сем во случаи на висока локална резистенција на кларитромицин, најсоодветна прва линија на лекување е примена на трипла терапија која вклучува инхибитор на протонска пумпа (PPI), плус кларитромицин и амоксицилин, кои се даваат два пати на ден во период од 7 до 14 дена. Пациенти алергични на пеницилин треба да примаат метронидазол наместо амоксицилин. Кога локалната резистенција на Helicobacter pylori на кларитромицинот е повеќе од 20% препорачана е примена на четворна терапија, која вклучува PPI, тетрациклин, метронидазол и сол на бизмут во период од 7 до 14 дена. Сепак, солите на бизмут не се достапни во многу земји (вклучувајќи САД).
Друго опција е 10-дневна секвенциона терапија со PPI плус амоксицилин во период од 5 дена и PPI плус кларитромицин и тинидазол уште 5 дена. Сепак, ефикасноста на овој режим мора да се потврди пред тој да може нашироко да се применува.
После ерадикационата терапија
Кога гастроинтестиналните тегоби се повраќаат или перзистираат и после примената на ерадикациона терапија, без да се направи тестирање за Helicobacter pylori, најголема е веројатноста дека тегобите не се резултата на инфекција со оваа бактерија. Доколку не се докаже присуство на Helicobacter pylori, не треба да се повторува ерадикационатаб терапија.
Ерадикацијата на Helicobacter pylori треба да се потврди кај пациенти кај кои е докажано присуство на улкус асоциран со оваа инфекција, присуство на МАЛТ лимфом или рана ресекција на карцином на желудникот. Тестовите за ерадикацијата вклучуваат уреа тест на здивот или фекален антиген кои треба да се изведат најрано 4 недели по завршувањето ерадикационата терапија, со што се избегнува лажно негативниот наод кој може да се јави поради супресијата на Helicobacter pylori од страна на антибиотиците. Кај пациентите кај кои е потребна ендоскопија, тестирањето може да се изведе врз материјал добиен од оваа процедура.
Кога ќе се потврди неуспех на ерадикацијата на Helicobacter pylori, опции во лекувањето претставуваат примена на терапија за инхибиција на лачењето на киселина, ендоскопија со цел да се исклучи или потврди друга причина на тегобите и повторување на стратегијата за тестирање и лекување која беше наведена претходно. Во предвид треба да се земат и други причини за ваквите симптоми, како болести на билијарниот тракт, панкреасот, мускулоскелетниот или кардиоваскулаторниот систем, како и психосоцијален стрес. Можно е и непридржување на препишаната терапија, по што мора да се потенцира значењето на придржувањето кон повтореното лекување.
Неуспехот во лекувањето може да се должи и на резистенција на Helicobacter pylori на кларитромицин или метронидазол, како и на двата антибиотика. Четворна терапија со примена на сол на бизмут е најчеста терапија од втора линија, доколку првичната терапија во себе не ги вклучувала овие соли. Кај пациенти кои прво биле лекувани со PPI, амоксицилин и кларитромицин, препорачана е примена на PPI со метронидазол плус амоксицилин или тетрациклин.
Клинички контекст
Околу 50% од светската популација се заразени со Helicobacter pylori. Таа претставува ризик фактор за појава на три болести на гастроинтестиналниот тракт (ГИТ): дуоденални и гастрични улкуси (кај 1% до 10% од инфицираните пациенти), карцином на желудникот (0.1% до 3%) и мукоидно асоциран лимфом на гастричното лимфоидно ткиво (МАЛТ) (кај помалку од 0.01%). Ерадикацијата на оваа бактерија резултира со излекување кај 80% од пациентите со дуоденален улкус како резултат на инфекцијата. Ризикот за карцином е највисок при инфламација на лигавицата на антрумот и фундусот истовремено, но сеуште е нејасно дали ерадикацијата го намалува ризикот од неговото јавување.
Ова е преглед на факторите на ризик, дијагностичките тестови и стратегиите за лекување на инфекцијата со Helicobacter pylori.
Карактеристики на испитувањето
•Инфекцијата со Helicobacter pylori е поретка кај пациенти со гастроезофагеална рефлуксна болест и езофагеален аденокарцином поради асоцијацијата со атрофичен гастритис што резултира со намалена секреција на киселина.
•Рутинско тестирање за Helicobacter pylori не е потребно, но препорачан е скрининг кај лица кој во прво колено во семејството имаат заболени од МАЛТ лимфом или карцином на желудникот.
•Лицата со некомплицирана диспепсија треба да се тестираат со неендокопски методи. Ерадикациона терапија е препорачана доколку резултатот е позитивен.
•Од неендоскопските тестови, сеорлошкото тестирање за IgG антитела е најмалку точно, со сензитивност од 85% и специфичност од 79%.
•Уреа тестот на здив има сензитивност и специфичност од 95%.
•Фекалниот антиген тест е ограничен со потребата за собирање на примерок на фекалии, но сензитивноста и специфичноста се 95%.
•За примената на уреа тестот на здив и фекалниот антиген пациентите мораат да ја прекинат примената на PPI 2 недели и антибиотици 4 недели пред тестот, поради тоа што тие ја супримираат инфекцијата.
•Ендоскопските тестови ги вклучуваат оние основани на уреата, кои се ефтини и точни, но PPI и антибиотиците мораат да бидат прекинати пред примената на тестот.
•Хистолошкото испитување има одлична сензитивност и специфичност но бара високо обучен кадар.
•Испитувањата на микробиолошки култури има одлична специфичност и овозможува тестирање на осетливоста на бактеријата на антибиотици, но има потреба од високо обучен кадар и соодветни услови за работа.
•Најчеста првична терапија е PPI плус кларитромицин и амоксицилин (кај лица алергични на пеницилин тој треба да се замени со метронидазол) во период од 7 до 14 дена.
•Стапката на ерадикација по 10 дена лекување е 4%, а после 14 дена е 5%.
•Кај бактерии кои се резистентни на кларитромицин препорачана е примена на четворна терапија која вклучува PPI, тетрациклин, метронидазол и сол на бизмут во период од 10 до 14 дена.
•Стапката на ерадикација е повисока со четворната наспроти тројната терапија.
•Секвенциона терапија со примена на PPI плус амоксицилин 5 дена, кој потоа се заменува со кларитромицин и тинидазол е асоцирана со стапка на ерадикација од 93% наспроти 77% кај триплата терапија.
•Потврдување на ерадикацијата може да се направи со уреа тест на здивот како и преку фекален антиген. Тоа е особено битно да се направи кај лица со докажан улкус, МАЛТ лимфом или по ресекција на карциним на желудникот.
•Доколку лекувањето е неуспешно потребно е да се бараат други причини за тегобите.
•Стратегија на неинвазивно тестирање и лечење е препорачана кај млади лица без загрижувачки тегоби и знаци.
•Неуспех на терапијата во решавање на тегобите на пациентот може да укаже дека тие не се резултат на инфекција со Helicobacter pylori.
•Ефектите од ерадикацијата кај пациенти со диспепсија во однос на ризикот од карцином на желудникот е непознат.
Клинички импликации
•Уреа тестот на здив и тестирањето на фекален антиген имаат слична точност во дијагнозата на инфекција со Helicobacter pylori.
•Тројната терапија е првичен избор во лекувањето на инфекција со Helicobacter pylori, а потоа следи примената на четворната и секвенционата терапија.